腹内高压合并胰腺炎引起的急性呼吸窘迫综合

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作者：张医院重症监护室编辑：张山医院体外循环科第二期20摘要背景:重症急性胰腺炎与严重的多器官功能衰竭相关，依据不同分组，比例从15%到50%不等。其中部分患者常规的通气和呼吸支持方法无效，需要使用体外膜肺氧合(ECMO)。腹腔间隔室综合征在这组患者中可能是有害的。我们分享了三名接受呼吸ECMO并定期监测腹内压力的重症急性胰腺炎患者的成功治疗经验。方法:回顾性病例分析。结果:3例需要体外膜肺氧合的重症急性胰腺炎患者在ICU住院期间出现腹内压增高。没有采取手术干预来缓解腹间室综合征。出院存活率为%。结论:ECMO可以治疗这些危重病人，同时监测腹腔内压力是制定临床决策的重要辅助手段。关键词:重症急性胰腺炎，腹内高压，体外膜肺氧合急性胰腺炎(AP)是一种炎症性疾病，主要由胆结石或过度饮酒引起。临床表现从轻微的腹部症状到严重的多器官功能衰竭不等。大约20%的患者表现为最严重的形式，重症急性胰腺炎(SAP)。人们普遍认为急性胰腺炎的死亡率在过去几十年中下降了。然而，需要进入重症监护病房(ICU)的SAP患者的死亡率在30-50%之间。在随机对照试验中，没有发现特别的治疗方法能够显著降低这组患者的死亡率。SAP中肺部并发症的发生率从15%到55%不等，严重时可引起暴发性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。静脉-静脉体外膜氧合(VV-ECMO)或呼吸ECMO的使用，在传统机械通气治疗失败的SAP合并ARDS患者中越来越常见，并且这些特别分组患者的生存率从63%到%不等。腹内高压(IAH)是指腹内压(IAP)持续升高＞12mmHg，常见于机械通气患者中。而腹膜腔室综合征(ACS)在机械通气患者中的发生率不到5%。VV-ECMO治疗的SAP患者中存在许多可能发展为ACS的危险因素。通过在ICU住院期间积极监测IAP，我们在三名男性患者中成功地使用VV-ECMO治疗急性酒精性胰腺炎继发的呼吸衰竭。方法回顾性分析3例需要VV-ECMO的SAP患者病例记录。获得所有患者的书面知情同意，以匿名方式使用其病例记录中的数据进行科学发表。数据收集包括从书面文件和电子文件中提取数据。病例岁男性，有高血压和肥胖病史，体重指数(BMI)34(体重kg)，并发急性酒精性胰腺炎。血清淀粉酶UL，胰腺CT显示大片炎性渗出以及50%的胰腺坏死。出现急性呼吸窘迫综合征，第5天需要插管。第13天进行ECMO支持(表1)。表1.ECMO启动前的临床数据我们使用31FAvalon插管插入右颈内静脉测得饱和度较低，于是增加一条22F的右股静脉引流线，饱和度提高到了85％。进一步的管理包括心血管支持，鼻饲喂养和抗菌治疗。手术意见认为保守治疗更为合适。到第4天，氧饱和度仍保持在80%左右，于是更换并增加一个氧合器将饱和度提高到97％。在接下来的2周中，患者出现IAH并发展为ACS（IAP高达37毫米汞柱），肠内喂养改为全肠外营养。随后发生肾衰竭，并进行连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）的肾脏替代治疗。炎性标志物变化不明显，复查CT扫描显示坏死率为70％，胰尾周围有积液，但是没有发现气体。慎重考虑后，我们决定继续保守治疗。在ICU住院期间，患者总共接受了3次超声引导下腹腔引流管置管。在第17天，患者胃肠功能恢复，建议开始鼻饲管喂养。第18天，中性白细胞减少，白细胞计数为1.0×/L（中性粒细胞0.01×/L）。开始加用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），甲泼尼龙和静脉使用免疫球蛋白以改善白细胞计数。进行骨髓涂片检查显示有吞噬细胞的迹象。多次尝试脱离ECMO失败后患者出现代谢性酸中毒加重、低氧。血红蛋白反复下降，CT血管造影未发现胃肠道出血的证据。食道胃镜检查显示门静脉高压性胃病的出现，但未见活动性出血。第25天患者接受了气管切开术。总共小时后，ECMO最终成功停止。图1.ECMO启动前24小时内的患者1的胸部X射线病例岁男性，体重90kg，表现出重症酒精性胰腺炎的典型特征，CT成像显示胰腺尾部坏死30％，入住重症监护室进行观察和治疗。24小时后，他出现癫痫发作，初步考虑是由戒酒引起的。患者接受常规通气和一氧化氮试验无法维持足够的氧饱和度，于是接受了镇静以及气管插管，并且患者俯卧位时出现氧饱和度下降至70%，因此他并不安全。ECMO之前的血气分析显示PH7.0，PO.7kPa，PCO.9kPa，BE-4.7和HC03-20.6mmol/L（表1）。在右颈内静脉（RIJ）中，使用31F和27FAvalon套管插管失败，但使用20FRIJ回流管和24F左股引流单腔插管成功。在患者入住ICU的最初48小时内，患者的IAH逐渐发展为ACS，压力高达38mmHg，血氧饱和度保持在约85％。支持疗法包括抗菌药物，肠外营养和CVVH。IAH在第5天就已经解决。在第8天进行了气管切开术，并且在小时后成功脱离ECMO。图2.ECMO启动前24小时内的患者2的胸部X射线病例岁男性，体重Kg，每周有超过单位的酒精摄入史，并患有急性胰腺炎。最初，他在外科病房接受治疗，在48小时内出现呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气。CT影像检查证实为胰腺炎并伴有坏死。患者机械通气后有两次缺氧发作，进行俯卧位通气后氧合情况有短期改善。但经过四天的高强度机械通气后，他进行了ECMO。使用31FAvalon右颈内静脉茶馆，流量为5升。最初的72小时支持治疗包括用CVVH达到负液平衡，并用哌拉西林/他唑巴坦和克林霉素对从气管抽吸物中分离出的金黄色葡萄球菌进行抗菌治疗。白细胞计数和C反应蛋白CRP分别达到16.7×/L和mg/L的峰值。血液单纯疱疹病毒PCR呈阳性，并增加了阿昔洛韦。在最初的手术检查中，他进行了鼻饲饮食，因此选择了保守治疗。到第4天，尽管胃肠道仍有蠕动，但他仍出现鼻胃喂养失败的情况。IAP最大时达到了26mmHg时，要求进行再次手术复查（见表2）。我们更换了一个大口径的NG管，进行胃肠减压，并且积极灌肠，效果很好。在第7天，随着炎性标志物的下降，患者接受了甲基泼尼松龙2mg/Kg24小时内连续输注。反复进行支气管镜检查可显示出浓密顽固的分泌物。支气管灌洗液培养显示为大肠埃希菌感染，因此添加了美罗培南。到第8天，IAP降至12毫米汞柱。复查CT扫描显示胰腺炎已消退。到第11天，肺顺应性仍然很差，他俯卧了16个小时。在第15天，该患者成功脱离ECMO，此后，他进行了经皮胰腺坏死切除术，并已出院。图3.ECMO启动前24小时内，患者3的胸部X射线表2.3名患者ECMO启动前、中、后数据平均PaO2/Fi毫米汞柱，平均Murray得分3.5，ECMO平均持续时间h。所有患者都有腹腔室综合征（采用非手术策略治疗），肠内进食和肾功能衰竭的证据。患者1有经皮超声引导的腹腔引流管讨论我们介绍了三例需要VV-ECMO的严重急性胰腺炎的成功治疗。据我们所知，这是首次报道了对该患者队列中的IAP进行定期监测。IAP的测量有助于决策过程，特别是在考虑进行腹部手术干预时。目前所有患者均已出院幸存。SAP后发生肺部并发症的发生率约为30%。如果需要有创通气，这些患者在重症监护室入院的第一周死亡率会超过50%。我们通过文献回顾了导致SAP急性肺损伤的机制，发现这些作者没有将VV-ECMO当作挽救常规通气方法失败的患者的策略。在文献中并不是第一次报道在SAP中使用VV-ECMO。年，Peek等人描述了一系列需要VV-ECMO的SAP患者，生存率为%。所有患者均未进行剖腹探查或进行更积极的干预。十四年后，Bryner及其同事报道了一系列八位表现相似的患者，该系列中的生存率为63%。八名患者中有五名在进行ECMO时进行了剖腹探查，其中一些不止一次。在我们的系列中，没有患者在接受VV-ECMO时进行剖腹手术。在对体外生命支持组织（ELSO）注册表数据的审查中，胃肠道出血被确定为常见并发症，发生率在3%至6%之间。肠道局部缺血并不是其并发症。在VV-ECMO上进行剖腹手术充满了潜在的并发症，其发病率尚未在文献中报道。Schreiber等描述了来自单个中心的回顾性审查，42名患者被认为在ICU中进行了剖腹手术，因为他们太不稳定了，无法转移到手术室。这些患者中有两个正在接受ECMO（文章未明确指出是VA还是VV-ECMO），并且怀疑有24％的患者患有肠缺血，28天总死亡率为75.6%。我们的病例系列中的所有患者均具有较高的IAP。实际上，这些患者有许多发生IAH的危险因素。儿科文献中已经描述了ACS使VA-ECMO复杂化，而随后接受减压开腹手术的所有7例患者均在随后的病例系列中死亡。两个单独的病例报告描述了三名成年患者在VA-ECMO上发生ACS的情况。死亡率分别为50％和％。关于接受VV-ECMO的患者中IAH和ACS的患病率和发生率的信息很少。鉴于我们％的存活率，我们只能建议对这些患者的IAP进行定期测量。缺乏积极的外科手术干预并未影响我们的研究结果。结论在治疗这些危重病人的同时，监测腹腔内压力是帮助制定决策的重要辅助手段，并且有助于接受VV-ECMO治疗的与重症急性胰腺炎相关的重症急性呼吸窘迫综合征患者的护理。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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