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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年04月12日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊大楼七楼第二会议举办了胰胆肿瘤多学科第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授副教授，肿瘤科原凌燕主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院病例、1例消化内科住院病例。
病例讨论
一、赵天翌住院医师：胰头恶性肿瘤1例患者57岁男性，于半年前无明显诱因出现尿黄、皮肤、巩膜黄染，当时患者无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，患者遂至医院就诊，查腹部B超示：胆总管扩张，胆囊积液，胰头回声略低；查腹部CT平扫示：肝内胆管、肝总管及胆总管明显扩张，肝总管内似见斑片状高密度影，胆囊增大，胆囊密度增高；查胰腺CT平扫＋增强：胰头部肿块，考虑胰腺癌，累及胆总管胰腺段，其上肝内外胆管明显扩张，胆囊增大、壁明显强化，主胰管轻度扩张；肝右叶、胆囊床包膜下多发肝实质多发异常灌注，炎性反应可能；腹膜后多发小淋巴结；查腹部MRI+增强＋MRCP示：胰头钩突后部占位伴肝内胆管、胆总管及肝总管扩张，考虑胰腺癌，紧贴胆总管下端伴结节样强化及肠系膜上静脉近端管腔变细，侵犯可能。PET-CT提示：胰头部占位，FDG代谢增高，考虑胰腺癌，累及胆总管胰腺段，其上肝内外胆管明显扩张；腹膜后多发小淋巴结，FDG代谢未见明显增高，考虑反应增生性淋巴结。-10-01：CA：U/ml。后患者于10月12日至我院就诊，予PTCD置管减黄治疗，行电子胃镜检查提示：胰腺钩突低回声占位伴胆胰管扩张，并予穿刺活检，病理结果为：穿刺见癌细胞，倾向腺癌。排除化疗禁忌后，于我院行AG方案三疗程化疗，复查胰腺CT示肝内外胆管、主胰管扩张程度较前进展，主胰管轻度扩张较前相仿；胰头部肿块累及胆总管胰腺段及肠系膜上静脉，对比老片肿块缩小。现为患者为求进一步诊治，就诊于我院，门诊以“胰腺癌化疗后”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。入院后复查CA19-.1U/ml，CA.83U/ml。ALTU/L，AST54IU/L，TBIL70.7umol/L，DBIL42.5umol/L，IBIL28.2umol/L。上腹部MR增强（-04-07）：1.“胰腺癌化疗后”，胰腺头部异常信号灶；肝右叶数枚结节，考虑转移不除外；肝门部、胰头周围及腹膜后多发淋巴结，部分考虑转移，请结合临床及PET-CT检查。肝门部胆管置管中，肝内外胆管明显扩张；2.肝动脉期肝内灌注异常；3.胆囊增大，胆囊炎改变，胆囊泥沙样结石可能大；4.脾稍大，肝囊肿，双肾囊肿。PET-CT（-04-07）:1.“胰腺癌化疗后”复查：a.胰头部FDG摄取稍增高灶，考虑治疗后残存活灶可能大，伴肝内胆管及胆总管扩张。b.胰头前后及肝门部淋巴结肿大伴FDG摄取增高，考虑转移。腹膜后小淋巴结FDG摄取未见增高，考虑反应性增生，请随访。c.肝内FDG摄取不均，请结合MRI增强综合判断除外转移。
肿瘤科原凌燕主治医师：患者出现黄疸症状，ALTU/L，AST54IU/L，TBIL70.7umol/L，DBIL42.5umol/L，结合患者入院前有体温升高情况，考虑化疗期间，胆道再次梗阻伴胆道感染可能。有意思的是，患者原发灶较前减少，CA19-9较前减低，但影像学提示不除外肝转移可能，因此请评估转化治疗结果，是否需行手术治疗，如无法手术治疗，则考虑更换PTCD管或行支架置入术减黄。
胰胆外科陈丹磊副教授：患者为我科老病人，-10-12于我科初诊，行EUS+FNA检查，病理结果提示腺癌，结合患者影像学表现，考虑患者肿瘤侵犯肠系膜血管，评估为局部进展期胰头癌，伴梗阻性黄疸。遂行PTCD减黄等对症治疗后，予以AG方案3个疗程转化治疗后，再次来我院就诊。复查提示CA19-9较前减低，影像学检查提示胰头部肿块较前减小，但肝脏不排除转移可能，结合胰腺癌诊疗指南，建议行手术探查，明确有无肝脏转移，根据术中探查结果决定手术方案。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者既往诊疗史，胰头癌诊断明确。初诊时为局部进展期，AG方案3个疗程后，虽胰头肿瘤较前减小，CA19-9较基线减低，但患者再次出现梗阻性黄疸症状，MRI、PET-CT提示肝脏转移可能，因此不除外肿瘤进展可能。可予以行剖腹探查术，术中送冰冻切片，如未发现转移，则评估患者能否耐受胰十二指肠切除术治疗；如术中发现肝脏转移，则仅行胆肠吻合术解除患者梗阻症状。
二、丁无忌住院医师：慢性胰腺炎1例患者53岁男性，于年起饮酒后反复出现中上腹阵发性隐痛，伴腹胀、腹泻，恶心、呕吐，医院就诊，予以抗感染治疗后症状可缓解。年6月29日患者再次出现中上腹疼痛，遂至江外院就诊，上腹部CT平扫提示“胰腺假性囊肿、脾脏囊肿”，予脾脏囊肿引流术及抗感染治疗后症状好转。年7月23日患者再次出现中上腹痛，外院查上腹部CT平扫检查示“对比-07-17片，胰腺假性囊肿，囊肿内出血，囊肿范围增大”，予抗感染及补液支持治疗，症状无明显好转，于年8月7于我院查上腹部CT平扫加增强示“胰尾部假性囊肿内可见高密度影，考虑出血灶可能”，急诊行腹腔动脉造影+出血动脉栓塞术，术后恢复可。-10-28外院行ERCP因胰管结石堵塞胰管致导丝无法进入胰管。-11-30腹痛再次发作，查腹部CT平扫+增强示：1.考虑慢性胰腺炎，胰管扩张，脾脏正常形态消失，2.肝-胃间隙（肝包膜下）、胰胃部-脾曲（侵及脾？）囊性占位，提示假性囊肿形成；胰管扩张；脾脏正常形态消失；脾静脉细小，提示狭窄，3.腹盆腔积液。医院予抗炎，护胃、抑酶、补液等对症支持治疗后症状缓解缓解。-12-04在局麻下行超声引导下脾囊肿及腹腔积液穿刺引流术，患者置管后，每日脾囊肿穿刺引流管可引流出ml淡黄色清亮液体，腹腔引流管50ml血性液体，后未再出现腹痛，腹胀等不适。-12-22至我院复诊，查脾囊肿置管引流液淀粉酶，上腹部MRI平扫+增强示脾内积液较前明显减少。-12-30MDT讨论后，考虑胰腺多发结石及假性囊肿需要手术治疗，患者近期多次急性胰腺炎发作，自身营养及身体素质较差。暂时予脾囊肿置管持续引流，定期复查，并于-10-13在全麻下行胰管切开取石+胰肠吻合术+肠粘连松解术，术后恢复可。-03-09超声引导下予脾周积液换管引流术。4天前引流液呈乳糜样，引流20-30ml/日，诉伤口疼痛，有发热、无畏寒等。入院查体：腹部可见一长约10cm手术切口，左侧脾窝穿刺引流管在位，引流液较少，呈乳糜样，约10ml/日，上腹部用力时膨出一约10×15cm圆形包块，余腹部未见明显阳性体征。入院查：Alb35.5g/L，AMSU/L，Hbg/L，RBC3.92×10^12/L,胆红素、转氨酶、肾功能、肿瘤指标等基本正常范围。
消化内科宁北芳副教授：该患者为我科住院病人，反复发作急性胰腺炎，并于-10-13在全麻下行胰管切开取石+胰肠吻合术+肠粘连松解术，术后引流管已拔出，现仅留有一根脾周穿刺管。每日引流20-30ml，查乳糜试验阳性，引流液淀粉酶升高。引流管夹闭后患者诉疼痛，打开后疼痛缓解。患者4天前曾出现发热，后抗感染治疗后症状缓解。故请胰胆外科会诊，评估后续治疗方案。
胰胆外科刘安安副主任：患者因反复发作胰腺炎，胰管内多发结石，予以对症保守治疗，炎症缓解后-10-13于我科行胰管切开取石+胰肠吻合术，术中探查见胰腺组织明显萎缩，质地硬，胰尾与脾周致密粘连。术中充分显露胰体前壁，于胰腺表面纵行切开至胰管，沿主胰管纵行切开约5cm，胰管内见多发结石，充分取出后，行结肠后胰管空肠侧侧吻合。患者术后恢复上可，复查CT未见胰周及脾周有明显积液。但患者脾周引流管引流液检查提示仍有胰瘘、乳糜瘘。患者发热亦考虑术后腹腔感染可能。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者既往诊疗史及影像学资料，目前诊断明确，为胰腺炎胰管结石，胰管取石术后。患者术后仍有胰瘘胆瘘，导致腹腔感染。目前无再次手术指征，考虑继续保守治疗。针对患者腹腔引流情况，目前需每日予以腹腔冲洗治疗，保证引流管通畅，并予以加行造影治疗，明确窦道有无与胰管相同。同时予以营养支持治疗，绝大部分患者可保守治疗成功。切口疝问题则需后期考虑手术治疗。
三、程彭超住院医师：梗阻性黄疸1例患者74岁男性，于半月前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，间歇性发作，呈进行性加重，无腰背部放射痛，自诉夜间加重，伴皮肤、巩膜黄染。无恶心、呕吐，无发热、乏力。-03-24外院腹部增强MR与CT示：胰头占位，性质待定，倾向良性或低度恶性病变，血淀粉酶(-03-24).8U/L，血清脂肪酶.4U/L，予奥曲肽抑制胰腺分泌、抑酸、补液等保守治疗，效果不佳，遂来我院就诊。患者自患病以来，一般状态可，体重减轻约2公斤，饮食减少，大、小便正常，睡眠不佳。入院查体全身皮肤、巩膜黄染。腹部平坦，上腹部压痛明显、无反跳痛。IgG43.58g/L、总胆红素.3umol/L、直接胆红素.1umol/L、间接胆红素.2umol/L、丙氨酸氨基转移酶80U/L、天门冬氨酸氨基转移酶U/L、总胆固醇10.99mmo/L；甘油三脂2.35mmol/L。肿瘤标志物正常范围。超声内镜提示胰头部低回声占位伴胰管扩张；Ca?炎症?PET-CT提示：1.胰头不规则软组织结节伴FDG摄取增高，考虑为胰头癌可能大，请结合活检病理明确诊断。胰头周围、腹膜后反应增生性淋巴结可能大，请随诊。
消化内科宁北芳副教授：患者入院后查超声内镜，内镜下十二指肠乳头形态正常，超声内镜下未见明显异常。末端胆管显示欠佳，胰腺内段胆管壁轻度增厚，厚度约2mm，中上段胆管内可见等号样强回声。胰头部可见-低回声占位，大小约24*20mm,胰管全程扩张，以胰头部为著，直径约6mm,胰腺体尾部回声大致正常。结合患者患者PET-CT高代谢，考虑胰头癌可能性较大。
肿瘤科原凌燕主治医师：结合患者目前临床表现及实验室、影像学检查，目前考虑胰头占位，恶性肿瘤可能性大。但患者IgG43.58g/L，影像学肿瘤边缘环形强化，内部斑点状渐进性强化，不排除自身免疫性胰腺炎可能，需予以鉴别。同时患者伴有梗阻性黄疸，需评估是否行手术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：患者影像学显示肿块与血管无明显浸润，胰头不规则低回声占位，内有囊性，PET-CT呈高代谢，因此虽IgG4轻度升高，仍考虑恶性肿瘤可能性大。患者有血吸虫肝硬化病史，但一般来说对肝功能影响较小，仍考虑肿瘤导致的梗阻性黄疸引起肝功能异常，建议先行PTCD减黄治疗，同时待EUS+FNA病理结果反馈。患者睾丸有低密度占位，建议请泌尿外科会诊，明确诊断。同时患者血脂较高，在减黄期间需加用降脂药控制血脂。
四、陈锵住院医师：胆总管下段癌术后1例患者52岁男性，于年8月无明显诱因，出现皮肤巩膜黄染，无明显腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无消瘦、乏力。于医院就诊，行腹部B超提示：胆囊体积增大，肝内胆管及胆总管扩张，CA19-U/ml，于-08-04医院全麻下行PPPD，手术病理示：CAM5.2（+），Ki-%，肿瘤浸润性生长至胆总管浆膜，切缘（-），胰周淋巴结（0/8），诊断为胆总管下段低至中分化腺癌。术后查CA19-.13U/ml。术后行Gemox方案化疗6疗程，-05-20查PET-CT提示：肝右叶转移，右膈上及腹膜后淋巴结转移。CA19-.4U/ml。予口服替吉奥+特罗凯7疗程，其后口服替吉奥19个月，CA19-9逐步下降，于年4月停药，当时复查CA19-.3U/ml，近年来患者CA19-9波动于77.6-29.6U/ml之间。-03-22复查CA19-.7U/ml，行上腹部MRI平扫+增强提示：胆管癌术后，肝内多发转移瘤；肝门部及腹膜后淋巴结肿大；下腔静脉癌栓形成；-03-26复查CA19-.64U/ml。入院后查直接胆红素3.8umol/L、γ-谷氨酰基转移酶75U/L、甲胎蛋白3.42ug/L、癌胚抗原2.67ug/L、CA19-.68U/mL。上腹部MRI平扫+增强：胆管、胆囊及胰头术后，肝内异常信号，建议抗炎后密切随访，伴右肝肝内胆管扩张。上腹部CT平扫+增强示：肝内胆管轻度扩张，肝脏散在小片乏血供灶，考虑转移瘤可能大，下腔静脉近第二肝门部见可疑充盈缺损影，癌栓待排除。右侧心膈角、右侧膈前组、肝门部、系膜、腹膜后多枚淋巴结显示，部分淋巴转移可能。PET-CT示：胆总管下段腺癌术后：a.肝门区、肝十二指肠韧带、贲门右、腹膜后腹主动脉周围、右侧心膈角多发淋巴结，部分FDG稍摄取，部分淋巴结考虑转移可能。b.肝多发转移瘤。c.肝右叶肝内胆管轻度扩张。
肿瘤科原凌燕主治医师：患者病程较长，反复出现CA19-9升高，现在反思，考虑CA19-9升高可能与小胆道感染相关。感染控制后，CA19-9则可下降。患者自年开始即提示肝脏转移瘤可能，6年来占位未见明显增大，目前肝转移证据并不充分。
胰胆外科刘安安副主任：患者胆总管下段癌行胰十二指肠切除术后9年，6年前复查影像学提示肝转移可能，但6年来“肝转移灶”未见明显变化，目前回顾分析考虑肝转移证据并不充分，不排除肝脓肿可能。建议必要时肝穿刺活检，明确肝脏病灶性质，并密切随访，定期复查肿瘤指标及上腹部增强CT、MRI、PETMRI等。
胰胆外科邵成浩主任：这个病人值得我们引起足够反思及注意。患者胰十二指肠切除术后，由于胆肠吻合，易致胆道感染，加之患者血糖控制不良，往往会出现肝脏小脓肿。该患者外院及我院多次影像学报告均提示肝转移，如果不综合了解病史，评估患者病情，仔细读片，连续监测患者CA19-9，单纯相信影像学报告则可能导致误诊。因此该患者目前肝转移证据不足，需继续密切监测患者病情变化。
五、赵天磊住院医师：胰腺钩突占位1例患者62岁男性，于两周前无明显诱因，出现上腹部胀痛不适，伴有腰部隐痛，症状难以缓解。遂于当地就诊，行上腹部MRI平扫+增强示：胰腺钩突部增大，局部见约21*27mm不规则肿块，考虑MT可能，腹膜后多发淋巴结显示。肿瘤标志物：CA19-u/ml。予抗炎、镇痛等对症治疗，症状稍有缓解。现为求进一步诊治，来我院就诊。入院查体：上腹部轻压痛，余无明显阳性体征。CA19-.80U/mL、直接胆红素3.5umol/L，余基本正常范围。超声胃镜示胰头钩突占位，Ca?上腹部增强CT提示：胰头钩突病变，考虑恶性，腹膜后多发淋巴结影。PET-CT示胰头高代谢软组织影，考虑恶性可能。
消化内科宁北芳副教授：患者入院后行超声胃镜检查，镜下见胰头-钩突见一低回声占位，大小约30*25mm，边界不规则，内部回声欠均匀，内部及后方胰管轻度扩张，直径约3.2mm，病变紧贴肠系膜动脉，胰腺体位部回声大致正常，胆管未见明显扩张，胰头旁见多发淋巴结肿大，部分融合，最大者约16*11mm,胆囊增大，大小约10*7cm。考虑恶性肿瘤可能。
胰胆外科陈丹磊副教授：患者我院上腹部增强CT可见胰头及钩突部可见一长径约2.7cm稍低密度肿块影，增强扫描呈相对乏血供，胆总管稍扩张，胰管未见明显扩张。腹膜后见数枚淋巴结影，最大直径约0.8cm。结合PETCT肿瘤高代谢，诊断基本明确，考虑胰头钩突恶性肿瘤可能性大。肿瘤与肠系膜血管、肝动脉、门静脉等血管均未见明显浸润，但肠系膜上动脉及腹腔干旁、海氏三角处可见软组织影，考虑肿大淋巴结可能，如行手术可能难以清扫完全。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床表现、实验室及影像学检查，目前诊断基本明确，考虑胰头钩突占位，恶性肿瘤可能性大。患者腹腔动脉及肠系膜血管周围淋巴结肿大，术中难以清扫干净，根据最新NCCN胰腺癌诊疗指南，待EUS+FNA病理结果反馈后，拟行新辅助化疗治疗。可选择AG方案（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）或FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂），部分患者可实现肿瘤降期，淋巴结缩小，以提高R0切除率。
会议现场
作者：梁兴编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年04月12日
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