胰腺癌早诊早治专家共识版
来源：中华肿瘤杂志
胰腺癌的发病率和死亡率在国内外快速上升、并呈年轻化趋势。Globalcan年数据显示，全球每年有例新发病例，例死亡病例。年，中国国家癌症中心数据显示，我国每年有9.5万例胰腺癌新发病例，位列我国恶性肿瘤发病率的第10位；共有8.5万例死亡，在男性和女性肿瘤相关死因中居于第6位和第7位。胰腺癌预后极差，5年生存率仅为7.2%～9%。
胰腺癌的发病率逐年升高，但尚未建立完善、规范的胰腺癌早期诊断体系，导致胰腺癌早诊率极低、早期诊断率不足5%，约60%的患者首诊时已转移、约30%的患者首诊时处于局部进展期，是胰腺癌患者整体预后差的主要因素之一。年，国际胰腺癌筛查联合会首次达成对家族性胰腺癌亲属或胰腺癌高危人群筛查的共识；美国预防服务工作组近期发表研究结果也持相同的观点。但我国尚缺乏胰腺癌早诊早治的相关专家共识,为此，中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组制定了胰腺癌早诊早治的专家共识。
早期诊断一早期胰腺癌的定义及早期诊断的意义早期胰腺癌是指肿瘤直径≤2cm，局限于胰腺内，无胰腺外浸润和淋巴结转移者。早期胰腺癌手术切除率为90%～%，5年生存率可达到70%～%；进展期胰腺癌5年生存率多不超过5%，故胰腺癌早期诊断意义重大。二胰腺癌筛查的获益人群1、胰腺癌高危因素：胰腺癌发生的确切原因和机制尚不完全清楚，目前认为主要是不良生活方式、遗传易感性等多因素相互作用的过程。因此，避免胰腺癌发生相关因素是预防的根本措施。与胰腺癌发生相关的高危因素可以分为两类：（1）非遗传相关因素：①不良生活方式因素：吸烟、肥胖、酗酒、三高饮食等；②良性疾病：慢性胰腺炎、糖尿病、消化道良性疾病手术史等；（2）遗传相关因素：包括家族性胰腺癌、遗传性乳腺癌、遗传性胰腺炎、黑斑息肉综合征及家族性非典型多发黑痣、黑色素瘤综合征等。2、胰腺癌高危人群筛查量表：根据中医院胰胃外科改进版胰腺癌高危因素和评分，设计了高危人群筛查量表（表1），并进行胰腺癌患病风险分级，指导胰腺癌筛查。综合各项危险因素，评分≥40分即为胰腺癌高危人群，建议接受进一步的临床检查。根据危险因素评分，可将胰腺癌的高危人群分为：低风险人群(40～70)分、中风险人群（71～99分）和高风险人群（≥分）。家族性胰腺癌是指1个家庭2个或2个以上一级亲属患有明确病理诊断的胰腺癌。其一级亲属是胰腺癌的高风险人群，监测年龄是家族中最年轻患者发病年龄减5岁开始；所有一级亲属均应在40岁之前接受相关胰腺癌的监测。具有遗传综合症，如家族性非典型性多发痣、恶性黑色素瘤、乳腺癌、遗传性非息肉性结直肠癌、家族性胰腺炎、Peatz-Jeghers综合征等人群，定义为中风险人群。3.胰腺癌高危人群筛查：（1）高危人群筛查策略：①低风险人群：常规监测(蓝色)，流行病学信息收集和评估，依据评分结果进行相关检查和整理。主要目的是从普通人群中筛查出胰腺癌危险人群。建议医院医院完成。②中风险人群：重点监测(黄色)，对常规监测评估结果升高或有疑问者，应指导上述人群接受更详细的检查，如评估结果仍高者改为重点监测、缩短检查间期、增加检查项目。主要是从胰腺癌低风险人群中筛查出中、高风险患者。医院医院完成。③高风险人群：专项监测(红色)，当重点监测评分高出中风险人群、提示胰腺癌可疑时，应积极接受胰腺癌专科检查，从可疑患者中确诊胰腺癌患者。专科医院的肿瘤科或省医院完成。（2）高危人群筛查方法：①常规检测（蓝色）：糖类抗原（glucoproteinantigen19-9，CA19-9）等肿瘤标志物、CT（增强、薄层、多期）扫描。②重点检测（黄色）：CA19-9等肿瘤标志物、CT（增强、薄层、多期）扫描、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)、二代测序(nextgenerationsequencing,NGS)等，酌情选择不同的组合。③专项检测（红色）：CA19-9等肿瘤标志物、CT（增强、薄层、多期）扫描、MRI、NGS、经内镜逆行胰胆管造影术(encoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP)、超声内镜检查(endoscopicultrasonography,EUS)、正电子发射计算机断层显像(positronemissiontomography,PET)、穿刺活检等，酌情选择不同的组合。（3）高危人群筛查频率：低风险人群每年1次，中风险人群每6个月1次，高风险人群每3个月1次。三胰腺癌筛查技术或方法1.肿瘤标志物检查：检测血清肿瘤标志物是胰腺癌诊断的常规方法之一。近年来，胰腺癌肿瘤标志物的研究进展甚微，至今未找到一种对胰腺癌，特别是早期胰腺癌，有足够敏感性、特异性的肿瘤标志物来进行肿瘤筛查。（1）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）：CEA是第一个被用于检测胰腺癌的肿瘤标志物，其敏感性和特异性分别为54%和79%。CEA在乳腺癌、胃癌、结直肠癌中也有表达。较低的敏感性和特异性限制了CEA在胰腺癌早期诊断中的使用。（2）CA19-9：CA19-9是胰腺癌检测较好的肿瘤标志物，其敏感性和特异性分别为78.2%和82.8%。CA19-9升高多见于进展期胰腺癌，对于早期胰腺癌和癌前病变的敏感性很低。直径≤2cm的T1期胰腺肿瘤，CA19-9阳性率仅为37.5%。CA19-9不仅仅在胰腺恶性肿瘤中升高，其他恶性肿瘤如结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌和胃癌以及良性疾病如阻塞性黄疸、肝硬化、胆管炎和其他胃肠道疾病中也可升高。另外，大约5％～10％的人群是路易斯（Lewis）抗原阴性个体，CA19-9分泌非常稀少甚至没有分泌。有研究显示，长期饮用中药黄芪茶也可导致CA19-9升高，最高至0U/ml，停止饮用后CA19-9可逐渐下降。CA19-9的主要临床应用是作为监测肿瘤进展和治疗反应的标志物。（3）糖类抗原（glucoproteinantigen，CA）：CA在胰腺癌诊断中的敏感性为59%，特异性为78%，限制了其在胰腺癌早期诊断中的作用。CEA与CA对Lewis阴性胰腺癌患者的敏感性高于其他标志物（CEA：63.8％；CA：51.1％；CA72-4：25.5％；CA15-3：21.3％；CA19-9：19.1％；CA50：12.8％；CA：10.6％），同时也具有较高的特异性（CEA：98.0%；CA：93.8%）。对Lewis阴性胰腺癌患者诊断和随访时，CEA和CA效果优于CA19-9。（4）CA：CA是一种唾液酸化糖类抗原，临床上将其作为消化系统的新肿瘤标志物，尤其是胰腺癌和结直肠癌。CA诊断胰腺癌的敏感性为71.9%，特异性为86.8%。CA可在胰腺癌的早期诊断中作为CA19-9的补充手段发挥重要作用。（5）其他肿瘤标志物：迄今为止，已发现大量的胰腺癌肿瘤标志物，包括组织多肽特异性抗原、癌胚抗原相关细胞黏附分子1，但是这些肿瘤标志物都难以单独作为胰腺癌的诊断标志物。联合应用肿瘤标志物检测在胰腺癌的早期诊断和治疗中非常重要。有研究显示，联合血清CA19-9、CEA、CA和CA诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为90.4％和93.8％，明显高于单一标志物检测胰腺癌的准确率。2.液体活检：循环肿瘤细胞（circulatingtumorcells,CTC）是来源于原发实体肿瘤，播散进入患者循环血液中的肿瘤细胞。CTC可在临床尚未发现胰腺癌证据时，先于原发病灶出现在患者血液循环中。CTC仅在胰腺囊性病变和胰腺导管腺癌中发现，但两者CTC计数存在明显差异，较易鉴别。早期胰腺癌患者CTC的检出率约为78.2%，而良性胰腺疾病患者和健康人群的检出率接近0。因此，CTC可作为胰腺癌早期诊断和鉴别诊断的标志物。循环游离DNA（circulating-freeDNA，cfDNA）是指体细胞破裂后释放进入体液的DNA片段，其中源于肿瘤细胞的DNA片段携带肿瘤特异性突变和表观遗传学变化，被称为循环肿瘤细胞DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）。ctDNA在早期胰腺癌中的检出率约为43%，同时特异性达到99%。Kras突变是胰腺癌发生的重要驱动基因之一，约50%的胰腺癌患者ctDNA中可检测到Kras突变，而健康对照组中几乎检测不到。因此，ctDNA中Kras突变可作为胰腺癌早期诊断的标志物。液体活检采用外周血，取样方便，易于重复，风险低，在胰腺癌的早期诊断和个体化诊疗中具有重要的临床应用前景。3.影像学检查：（1）超声检查：超声是目前临床疾病筛查的常用方法之一。超声检查具有无创、价廉、简便、重复性强等特点，但诸多因素都可干扰其诊断，如胃肠道内的气体、操作者的技术等，因此，难以检出较小的胰腺癌，不建议作为早期胰腺癌的筛查方法。（2）胰腺多层螺旋CT(multidetector转载请注明：http://www.yixingshizx.com/yxqh/9956.html
