回避不了的话题ERCP术后并发症

中国工程院李兆申院士说过：ERCP是所有内镜技术中最难的技术，是内镜技术“皇冠上的明珠”。ERCP的并发症不可能不发生，水平再高也不能%，所有教授都不敢说手术不发生并发症，我国ERCP并发症的发生率是7.92%，ERCP需要医生有自我奉献和自我牺牲的精神，只有ERCP医生自己才能体会到ERCP的酸甜苦辣。

子敬就近期遇到的一例ERCP并发症在国内多个ERCP群展开热烈讨论，整理分享如下:

病例介绍：老年男性，因“身目黄染1周，排黑便2天”入院。上腹部增强CT及MRCP示：1、考虑胆总管下段壁稍增厚伴近端胆管扩张；2、胆囊多发结石、胆汁淤积。胃镜示：胃十二指肠复合性多发性溃疡（A2期）。血常规:白细胞13.1×10^12/L,血红蛋白91g/L。凝血四项:凝血酶原时间16.80S,直接胆红素umol/L,谷丙转氨酶61U/L,碱性磷酸酶U/L,谷氨酰转肽酶U/L，CA19-U/mL。

诊疗方案：患者无痛性黄疸，皮肤瘙痒，影像学提示胆总管下段梗阻明确，考虑Ⅰ型胆管癌可能性大，因无病理依据，拟置入两枚胆道塑料支架解除胆道梗阻，如ERCP插管不成功，改平卧位，在PTCD引导下导丝会师。手术成功后，建议4-6个月需更换塑料支架，家属表示理解。

术前讨论：子敬把患者病例资料发到山东ERCP群讨论，请老师们指导诊断及手术操作注意事项。

山东贾教授：如果非得放金属，那就覆膜，但是不能压迫胆囊管开口，并且要交代可能移位以及需要定期更换。没有病理证实的情况下，一旦你放了裸支架，恰恰病人长期存活，反复支架梗阻合并胆道感染需要干预就麻烦了。如果不放金属支架。塑料支架确实是多根优于单根。但是第二根支架的植入不一定简单，如果狭窄很厉害的话，有可能需要先用探条扩张，贸然上支架可能送不上去。再就是乳头口也需要小切开，以便植入支架和防止乳头水肿并发胰腺炎。多支架植入，第一根支架植入一般问题不大，如植入手感不顺时，不要贸然上第二根，根据造影情况，可用切开刀通过阻力，评估胆道狭窄情况。必要时扩张探条先上，然后再考虑第二根支架植入。

湖南韩教授:首次干预，建议放塑料支架。因为影像就是影像，病理才是确诊依据。

石头哥（医院副院长张锎教授）:?没有足够证据证明是恶性狭窄，不要轻易放置裸支架。建议查IgG4。金属裸支架和塑料支架，通畅时间比较虽然文献报道有差异，但我们都用国产支架，其实跟塑料支架没有明显差异。塑料支架基本都是4-6个月期间需要再干预。另外塑料支架可进可退，比裸支架具有更高战略意义。要按原则来，任何时候不要被患者家属思维干扰，这才有利于病人，医生也能立于不败之地，除非有确定证据是癌才放金属支架。

手术经过：这是憩室旁乳头。

切开刀带斑马导丝插管，导丝进了两次胰管，没注射造影剂，也没有置入胰管支架，向11点位轻轻挑起，导顺很顺进入肝内胆管，切开刀跟进，胆汁回抽不顺，费劲抽出有5ml浅绿色胆汁送细菌培养。

造影显示胆总管下段截断，距乳头口约5.5cm，胆总管上段及肝内胆管扩张。

沿导丝植入8.5Fr8cm塑料支架1枚，不到30分钟，结束手术。

术后病程变化：患者术后当晚出现恶心呕吐，腹痛、中度热等症状，查淀粉酶U/L，白细胞16.5×10^12/L,、CRPng/L，PCT2.1ng/ml，直接胆红素从术前升至umol/L，合并胰腺炎了，原因可能与术中导丝进了两次胰管有关。术后经过抗感染、抑酶等治疗，术后第四天体温逐渐降至正常，腹胀痛减轻，黄疸不退，术中胆汁培养结果是肺炎克雷伯菌亚种，对大多抗菌素敏感。复查直接胆红素仍umol/L，复查CT提示：肝内胆管扩张程度减轻，肝内胆管及胆总管积气；急性胰腺炎新发，双侧胸腔积液并左肺压缩性不张；左肺炎症。

术后讨论问题：1、术中导丝进了两次胰管，没打造影剂也会触发胰腺炎？2、术后第四天患者症状有好转，胆道梗阻已解除，为啥胆红素下降不明显？子敬再次把患者病例资料发到山东等ERCP群讨论，请老师们分析和指导。

山东贾教授:术前术后CT对比，确实并发了胰腺炎。胆道有气体，无造影剂残留，说明胆道是通畅的。很多术后胰腺炎的发生就是那么奇妙，所有刺激乳头水肿或刺激胰管开口的操作，均可能并发胰腺炎。目前支架是通畅的，黄疸消退需要时间。建议继续按胰腺炎处理，?禁饮食，抑酶、抑酸、补液、按药敏来用抗生素，如果恶心呕吐明显，上胃肠减压。如果腹胀，无肛门排气，为减轻腹胀，灌肠很有必要。还可以用芒硝腹部外敷，把芒硝压碎，装在棉布做的小枕包内。必要时输白蛋白，新鲜血浆支持治疗。ERCP充满不确定性，要对术后并发症有一定预见性，就算手术顺利，没进胰管的，也要注意预防术后并发症。如导丝进过胰管多次，建议置入5Fr胰管支架（导丝进了胰管，可利用导丝占据法插胆管，如果觉得胰管导丝碍事，可先把胰管支架放好，摆置远离胆管开口方向，再找胆管）。术后查淀粉酶，血象等生化指标，常规抑酶和使用抗菌素防治感染，注意观察有无腹痛等消化道症状，如果没问题第二天可停药。

本钢张教授：有些患者存在毛细胆管炎，减黄是需要过程，患者术后发热考虑还是术中造影剂导致的胆管炎发热。

山东贾教授:三年前见过一个很类似的病例，术后治疗四周出院。肝门部胆管癌确实要慎重，导丝不能到达的地方，不能打造影，但是很多情况下把握不好，就算是预先回抽胆汁，照样会因引流不畅而继发感染。如果引流好，发烧的可能不大。?如果担心造影剂导致的胆管炎发热，可选择用空气造影，用CO2更安全，但造影效果没有造影剂好，很考验眼力。

石头哥（医院副院长张锎教授）:??回顾此例ERCP过程，虽未亲见，但可再现：1，胆汁置换不多，色浅量少，说明既往胆道高压，泌胆功能损害严重。如此前提下多打一点造影剂，便可能形成一过性胆道高压，加剧肝损害和诱发术后胆管炎，发热。这类病例往往是术后黄疸先升再降，退黄效率低。这也是我术中建议放置鼻胆管作为通畅和观察的目的所在。胰腺炎的发生跟导丝进入胰管，无有效小切开乳头植入支架致乳头水肿，没有放置鼻胆管引流三重因素有关。虽然文献不切开置入支架不增加胰腺炎，但个人经验还是稍稍分流胰胆管更好，尤其是拟放金属支架前。

X教授：上个月底，我们遇到了一例ERCP术后大出血合并重症胰腺炎，患者是老年男性，胆总管结石，胆总管扩张不明显。

乳头小，一次性插管成功，导丝没有进入胰管，行乳头小切开，柱状球囊扩至10mm，取石顺利。

手术过程确认没出血，术后出现腹痛，当晚呕血，Hb降至80g/L，急诊入镜发现不是扩张的创面出血，是切口5点方向出血，用热止血钳小心翼翼的夹着那出血灶提起来电凝止血成功。

因并发重症胰腺炎，转ICU监护治疗。

现为术后40天，患者病情稳定，已经停所有输液，胰腺周围渗出仍在吸收中。并发重症胰腺炎的原因可能跟细胆管，术后出血有关。ERCP就是这样，感觉并发症防不胜防，不过还是轻症的并发症居多，重症的少见，术前沟通谈话很重要。

LF教授:经历过严重并发症的洗礼，才能成为高手-高手-高高手。我们以前做过一个血小板增高的，当时没出血，术后出血，内镜下止血，介入止血还是反复出血，后来止住了，确诊是血小板增多症。去年再发胆总管结石，这次不敢做ERCP了。

石头哥（医院副院长张锎教授）:X主任说的这例可能变异血管出血，手术做多了，遇到并发症就会多，一般切口出血应该都好止。10年前我见过1个病例，第一天是5点位出血，第二天是3点位出血，第三天是1点位出血，连续三次进去止血。我做EST术后出血病例很少，二十年不到10例。延迟性出血以乳头局切常见，大都发生在5点位。

苏州Z教授:一根血管两个头，5点位出血挺多的，我见过6个出血，其中3个在5点。

山东曾教授：乳头扩张的时候，如果病人明显腹痛，以及加压后柱状球囊蜂腰仍然存在不容易扩开，这种胰腺炎发生的可能性很大。

山东贾教授:?小切大扩容易出血，全麻下的操作除了看柱状球囊的蜂腰，?还有助手推的手感也很重要。

T教授：ERCP并发症是不可避免的，不发生并发症，那是因为手术例数不够！不做ERCP可能没事，做了可能面临失败，甚至危险！我见过一例毕二式胃，普通内镜导丝能进入胆管，后来换12指肠镜取石，并发穿孔，后来手术抢救无效死亡的严重并发症。

l教授：?ERCP并发症，操作者需要有强大的心脏，去年我也穿了一例，折磨人那，还好，整好了。术后并发胰腺炎常见，胆管炎可能与造影剂打得太多或太快，支架引流不畅有关。我们上两周也发生一例术后胰腺炎，后来鼻胆管冲洗引流，胃肠减压，胆汁细菌培养（根据药敏选抗生素），生长抑素，补足液体，电解质，维生素；两周好了出院。

H教授:子敬讲了一个娓娓道来的故事，引出大家对ERCP并发症热烈的讨论，说明做ERCP操作者肯定要有强大的内心。我目前的经验是多例，曾并发重症胰腺炎1例，花了多W，毕II术后ERCP做穿孔过2例，胆道穿孔1例，术后出血5例，胆道感染更多例，术后需做PTCD补充穿刺胆道的1例，术后并发坏疽性胆囊炎的1例，十二指肠穿孔1例。

山东丁教授：ERCP术后胰腺炎的发生就是这么奇妙，感觉就象是化学反应，一触即发！有时尽管你手术做得非常漂亮，导丝碰一下胰管，有时甚至整个过程没有触及胰管，也并发胰腺炎。

后记：此例术后并发胆管炎，胰腺炎患者，经禁食，抑酶、抑酸、补液、抗感染，清洁灌肠，芒硝腹部外敷，输白蛋白，新鲜血浆等治疗。患者于术后第7天开始退黄，精神胃纳好转，复查肝功等指标下降，术后第11天病情稳定出院。出院一周后随诊，患者精神胃正常，复查肝功等指标较术前下降显著。

子敬（医院潘新智）-09-22至-11-27理整。感谢山东、广东等ERCP群老师们积极参与讨论和指导。子敬学习印象较深内容如下：1、上面并发症病例告诉我们，ERCP并发症不可避免，如何做到把并发症降至最低，把并发症严重程降至最小，需要向石头哥（医院副院长张锎教授）等有万例以上丰富经验的高高手请教、学习，才能帮我绕过一些“坑”，或在“掉坑”后，帮我们拉起来。2、ERCP好多细节需要注意和重视，无论是切开还是扩张都要小心；平时要加强侧视镜控镜等基本功训练，术前要充分沟通，告知患者家属可能会出现出血、穿孔、胰腺炎等并发症；术中轻盈，精细，精准操作，一旦发生并发症，积极科学面对，解决问题。3、ERCP造影前要尽量多置换胆汁，以减轻胆道压力；如果带导丝抽吸费劲，可撤出导丝，从GW通道多抽一些胆汁出来再打造影剂。4、造影剂尽量稀释多一些，尽量少打，打慢一点，看清就行了。5、支架植入病例病例要常规小切开乳头，分流胰胆管，导丝一旦进胰管要尽量放胰管支架预防胰腺炎发生。5、全麻的操作除了看柱状球囊的蜂腰，?还有助手推的手感也很重要。等等，欢迎各位老师把自己遇到ERCP并发症防治心得补上。

声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与讨论及指导老师无关。

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