ldquo营养与疾病rdquo重

编者按营养是人类维持生命、生长发育和健康的重要物质基础。患者是营养不良最高发的人群，然而目前我国患者的营养不良诊断率和治疗率均较低，营养不良增加了并发症的发生风险，不利于患者的尽快康复，造成了医疗费用的增加。近年来，随着循证医学和精准医学的迅速发展，临床营养的理念获得不断更新、完善，营养治疗成为多种疾病治疗过程中不容忽视的环节，多部有关营养治疗的指南或共识发布。为了解我国营养治疗现状，本刊组织出版了“营养与疾病”重点号，邀请来自营养、消化、肿瘤、肝病、肾病、结核病、外科、健康管理等多学科专家，交流最新的营养治疗理念，共同探讨营养治疗在不同疾病治疗中的应用。

在本刊“营养与疾病”重点号出版之时，恰逢年“全民营养周”的到来，本次活动主题为“合理膳食营养惠万家”，希望“营养与疾病”重点号系列文章为读者带来更多视角，有助于提高广大患者和临床医生对于营养治疗的认识，发挥营养治疗的价值医疗作用。

李孟彬

撰写

空军医院营养科消化外科李孟彬

肠道是人体获取营养成分的主要器官，其功能状况直接影响机体的营养状态和健康，同时食物或肠内营养制剂中的营养组分也会对肠道的功能和病理生理状态产生影响，因此合理的营养治疗既有利于维持机体的营养状态，也有利于肠道疾病的缓解和治疗。肠道疾病常常伴有肠道蠕动功能异常、消化吸收障碍、黏膜屏障破坏以及肠道菌群失调等病理生理变化，肠道不同的病理生理改变对食物的种类、性状、烹饪方式、营养制剂的组分，以及营养摄取的途径也会有不同的要求。合理、有效的营养治疗有利于肠道疾病的转归，反之会使肠道疾病康复延缓或恶化。肠道疾病表现多种多样，各种疾病的营养治疗专家共识和指南也很多，总之，结合临床医学和营养学的基础知识，了解循证医学的证据，掌握肠道疾病营养治疗的“一个均衡”“两个导向”和“三个环境”，在宏观上有利于确立营养治疗的策略。

“一个均衡”即均衡营养，是指摄取的各种营养素要全面而且比例恰当，供需要平衡。

平衡膳食是维持机体健康的基本原则，任何一种营养素的缺乏和过量均会导致人体内环境和代谢的改变，如超出机体调节的极限就会引发机体功能异常，甚至导致疾病的发生。尽管肠道疾病患者因为机体营养素的消化吸收器官功能异常，全部营养素（如肠梗阻、短肠综合征、高位肠瘘等）或部分营养素（如胰腺炎、炎症性肠病等）的消化吸收出现障碍，但是整个机体的内环境和代谢过程对营养基质的需求基本是均衡的，因此要维持机体内环境和代谢过程的稳定，需要通过各种途径保证机体获取充足的、均衡的营养补充，包括比例均衡和各组分同步补充（肠外营养要采用“allinone”方式）。

“两个导向”即“目标导向”和“问题导向”。

“目标导向”是在临床营养治疗过程中首先要满足患者能量和营养素的基本需求，每日给予由碳水化合物和脂肪酸提供的热量25～30kcal/kg、蛋白质1.0～1.2g/kg以及其他营养素的日需要量，具体目标量还要根据机体应激状态和体力活动情况进行适当调整，营养治疗途径要遵循“营养干预五阶梯模式”。

肠道疾病患者因消化道功能的异常，在营养素获取过程中的摄入、消化、吸收和利用几个阶段会有不同程度的障碍，如食欲缺乏、恶心呕吐或上消化道梗阻、穿孔和出血导致摄入不足；药物或疾病原因使消化酶分泌不足导致消化不良；肠道黏膜炎症、溃疡或肠壁水肿、腹泻等导致吸收不佳；以及严重应激状态和内环境紊乱导致营养素利用障碍等。因此，在肠道疾病的营养治疗中要根据营养获取过程中问题性质和严重程度的不同，选择一种或多种不同的途径进行实施，这就是“问题导向”。例如食欲缺乏患者可以通过改善就餐环境、调整烹饪方式、添加特医食品，以及营养宣教等方式鼓励患者经口进食，无法满足目标量要求时可联合管饲肠内营养；对于存在消化不良患者可调整食物或肠内营养制剂类型的方式，如食物采用蒸煮的方法利于消化，肠内营养制剂选用小分子剂型如短肽类营养液等，进餐或输注肠内营养液采取少食多餐或慢速持续滴入等方式；对有吸收障碍的患者可以采取口服或管饲的肠内营养与肠外营养联合的方式，即滋养性肠内营养联合补充性肠外营养，或完全肠外营养；而对于急性期内环境严重紊乱、营养素利用障碍的患者要优先选择液体治疗和低热卡营养治疗，根据病情和病程进行及时的调整。

总之，在肠道疾病营养治疗中，要充分保证机体基本的热量和营养素的需求，为此要采用合理有效的营养补充方案，包括营养素的组成、补充的途径和方式。

“三个环境”即肠腔、肠壁和机体内环境。

肠道疾病的病理基础是肠壁的损害。肠壁介于肠腔内容物和机体内环境之间，一方面担负着消化液分泌和营养素消化吸收的功能，同时通过黏膜屏障和免疫功能隔绝机体的内外环境，起到保护作用。肠壁病理损害的发生、发展和转归均与肠腔内容物和内环境有关。肠腔内容物包括食物及其降解产物、消化酶和微生物，其中食物中有些成分会导致肠道疾病如乳糖不耐受症，肠道菌群失调导致的顽固性腹泻等。

在肠道疾病状态下，由于肠壁的黏膜炎症、溃疡、间质水肿、梗阻等病理改变，肠内容物对肠壁产生物理、化学和生物的刺激作用，导致腹痛、腹胀、腹泻等不适症状，但是完全禁止肠内营养也会导致肠黏膜的萎缩、屏障功能的损害以及菌群的易位，进而加重机体的应激状态，因此在肠道疾病中要根据不同的病理变化和症状选择膳食与肠内营养制剂，如在炎症性肠病中，为降低膳食或肠内营养制剂对肠道的刺激，选择轻加工、蒸煮方式的膳食，推荐低FODMAPs饮食，减少膳食纤维、红肉和加工肉的摄入。在肠内营养制剂的选择上要选择低膳食纤维制剂，随着病情的缓解逐渐增加。

近年来肠道微生态日益受到

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