铎悦干货一例犬肾上腺功能减退并发严重
作者
张凯编辑
王海标
校对
张慧视觉
杨晋
第29篇干货文章，碎片化学习仅需：8分钟
技能知识
学习难易程度：★★★★
临床发生几率：★★
医生叮嘱：铎悦笔记要牢记。
张凯医生国家执业兽医师
新瑞鹏集团心肺科专科百强
国家认证执业兽医师吉林农业大学本科毕业
目医院泰宁分院
多次参加欧兽及维特心脏科及影像科培训
擅长：犬猫心脏科、超声诊断、内科疾病
?摘要肾上腺功能减退指原发性或继发性肾上腺皮质机能不全。
原发性肾上腺机能减退由于肾上腺皮质被破坏导致盐皮质激素和糖皮质激素都缺乏；而继发性肾上腺皮质机能减退由于垂体分泌ACTH减少引起糖皮质激素缺乏。缺乏盐皮质激素临床上常表现为低钠血症、低氯血症、高钾血症、低血容量、肾前性氮质血症等；而缺乏糖皮质激素常表现为低血糖、低血压、低血容量等。
关键词：肾上腺功能减退、低血糖、糖皮质激素
?病例信息1.1基本信息：
??：吉宾犬，12ys，已去势，免疫不全、驱虫齐全，BW：2.5kg。
1.2主诉：
上次胰腺炎治愈后近2个月体重下降，从2.8kg降至2.5kg，最近3天食欲下降明显，昨天开始呕吐，今早呕吐3次，昨日排便成型，黑粪症，精神萎靡
1.3病史：
4岁确诊肾上腺功能减退发生过艾迪森危险后靠盐皮质激素维持、11岁后两次胰腺炎治疗病史后长期低脂饮食口服胰酶及奥美拉唑。
?临床检查2.1体格检查
脱水6-8%，触诊前腹部疼痛，无力低头，口色粉红，
BSC：2/9，T：37.5℃，P：80/min，R：30/min，SBP：90mmHg。
?实验室检查3.1血常规检查
表1血常规检查结果
3.2生化检查
表1：生化检查结果
3.3血气检查
表1：血气检查结果
?影像学检查腹部超声分析：胰腺左叶胰腺右叶均肿大，胰腺结节；双侧肾上腺未见异常。
4.2其他检查
基础可的松：1.45ug/dl（正常范围：2-10ug/dl）CPL：强阳性；CRP：.6mg/l（正常范围：＜10mg/l）ECG：窦性心动过缓。
?诊断根据临床症状及实验室检查初步诊断为肾上腺功能减退继发的严重低血糖合并胰腺炎。
?治疗1.立即开通双静脉通道，纠正低血糖，静脉直接给予50%葡萄糖及维持葡萄糖。
2.纠正低血容量，补充脱水量+维持量+丢失量。
3.直接给予地塞米松1mg/kg，维持血流动力稳定；后续每12小时给予1mg/kg泼尼松龙iv，直到稳定后给予口服糖皮质激素。
4.缓解疼痛：利多卡因CRI。
5.对症治疗：抑制胃酸分泌+抗氧化+止吐。
6.监测：电解质+血糖+血压+ECG+尿量。
?转归治疗1周后各项指标趋于稳定，电解质血糖趋于稳定，无呕吐食欲良好给予口服盐皮质激素氟氢可的松0.02mg/kg，bid及糖皮质激素泼尼松龙0.5mg/kgsid一周后监测基础可的松4.01ug/dl，血糖稳定；
减量激素：口服盐皮质激素0.02mg/kg，bid及糖皮质激素泼尼松龙0.2mg/kg，sid一周后监测基础可的松1.86ug/dl，血糖稳定，CPL转阴性，体重上升至2.75kg；
增加糖皮质激素泼尼松龙0.2mg/kg，bid及口服盐皮质激素0.02mg/kg，bid，一周后基础可的松4.02ug/dl，血糖稳定，食欲精神良好，体重上升至2.9kg；
长期口服口服盐皮质激素0.02mg/kg，bid及糖皮质激素泼尼松龙0.2mg/kg，bid；及长期口服硫糖铝mg，sid及胰酶；
每月监测可的松，电解质，血糖；应激时糖皮质激素量需增加；
?分析与讨论该犬是有过艾迪森病史，但从未补充过糖皮质激素，因此发生低血糖，第一考虑是否糖皮质缺乏导致糖原及糖异生分解障碍引起严重低血糖；而该犬低血糖，并未发生ALT及ALKP的升高，胰岛素瘤及肝脏疾病的可能性不大；血常规及血涂片有利于我们区分全身性炎性反应及血液寄生虫疾病。
该病例确诊需要使用ACTH刺激试验测量两次的ACTH浓度才可以确诊肾上腺功能减退，但该病例之前确诊过该疾病而受疫情影响无法获得ACTH试剂进行该试验监测。
?结论犬肾上腺功能减退常常因缺乏盐皮质激素多发生于艾迪森危象过来就诊，单纯发生低血糖的肾上腺功能减退不常见，尤其是第一次发生肾上腺功能减退的犬多半都是继发的肾上腺功能减退引起的糖皮质激素缺乏导致的低血糖，但部分继发的肾上腺功能减退有文献表明最终会发展为原发性的肾上腺功能减退。
原发性的肾上腺功能减退的动物双侧肾上腺破坏程度90%以上才会发展出临床症状，根据缺乏激素严重程度表现为不同的临床症状，常表现为艾迪森危象，其中有文献表明30%的原发性肾上腺功能减退会出现电解质正常。如何去区分原发性跟继发性肾上腺功能减退，可以去监测ACTH刺激试验后的醛固酮浓度或者内源性的ACTH，但设备仪器问题无法很好的监测，而去跟电解质有无异常情况去区分不具有严谨性，因为30%原发性的肾上腺功能减退存在电解质正常的情况。
该疾病及时诊断很重要，诊断方式除了临床症状及血液检查结果怀疑，最终确诊方案是需要去进行ACTH刺激试验，两次结果都低于2ug/dl才可确诊，如果基础可的松高于2ug/dl以上可排除肾上腺功能减退；治疗方面主要是纠正低血容量及纠正电解质紊乱，出现严重高血钾可以给予胰岛素或碳酸氢钠及葡萄糖酸钙保护心肌。低血糖时给予葡萄糖，监测好电解质、血糖、血压及尿量即可。
长期维持就需要补充盐皮质激素及糖皮质激素，剂量的调控根据临床症状、电解质情况及血糖情况等综合评估，直到稳定。
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