经典病例分析系列lt六gt急

病例来源：治趣，ID:

病例作者：童智慧，博士，医院普通外科（胰腺炎中心）副主任医师

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患者男，23岁，表情痛苦，精神状态不加，时不时会弯腰按住上腹部。

医生

您好，请问您是哪里不舒服啊？

患者

我今天中午吃饭后突然开始腹痛，刚开始没注意，后来越来越疼

医生

呃，那您具体那块疼？

患者

这里（指右上腹部）

医生

怎样疼的？是一阵一阵的疼痛还是持续性的？是什么样子的疼痛？刀割一样的，针刺一样的，胀的疼还其他感觉？

患者

持续的胀痛

医生

感觉胀痛程度有变化么？

患者

休息感觉稍微好一点，但是不明显。

医生

腹痛前有没吃什么东西？或者得了其他小毛病啥的？

患者

没有，前面身体都还好。中午正常吃饭，也没多吃，也没吃什么不健康的东西。

医生

除了腹痛，还有其他地方疼么？

患者

腰背部也疼，但是没有腹部胀痛的厉害，一阵一阵的。还有呕吐，来之前刚吐过。

医生

吐了几次，呕吐物是什么样子的？

患者

吐了两次，都是酸水样的东西，黄黄的，还有没消化的菜叶子。

医生

您有没有头疼、头晕、看东西看不出清楚的表现?

患者

没有。

医生

您有没有喘气累、胸闷、心慌、大汗的表现？

患者

疼的时候出冷汗，其他的症状都还没有。

医生

您有出现发热的情况吗？

患者

没有测量，不过我自己感觉体温还好。

医生

您有呛咳、咳嗽咳痰的症状吗？

患者

没有

医生

您有尿频、尿急、尿痛的表现吗？

患者

暂时还没有这些症状。

医生

您小便的量有多少？

患者

感觉口渴，我喝了很多水，但小便半天解了一次，量也不多，也就半纸杯的样子

医生

小便什么颜色的

患者

颜色是那种深黄色，比平时的尿液浓。

医生

您有腹泻的症状么？

患者

没有。

医生

您还有其他的不适吗？

患者

没有了，医生。

医生

医院之前，您有检查或者治疗过吗

患者

医院，感觉胃不舒服，买了点吗丁啉和达喜，吃了几颗，感觉一点作用都没有，医院来了。

医生

您这半天精神、食欲怎么样？

患者

不好，精神和之前比差远了，肚子难受，完全没有食欲。

医生

您这体重有没有明显的变化？

患者

这段时间应酬比较多，体重增加了不少。上个礼拜90kg，昨天称体重94kg了。

医生

出现这些症状以后，您的体力有什么变化吗？睡眠情况如何？

患者

体力下降的还蛮明显的。有点头晕，但是睡不着。

医生

您有得过高血脂高血压、冠心病、糖尿病之类的慢性病吗？

患者

没有。

医生

您有胆囊结石的病史么？

患者

没有。

医生

您有得过肝炎、肺结核等传染病吗？

患者

没有

医生

您平时有吸烟的习惯吗？

患者

应酬的时候抽，平时不爱抽烟。

医生

您经常喝酒吗？每天喝多少？

患者

自己在家爱喝啤酒，一个礼拜2次吧，应酬的时候多点。

医生

我给您检查一下

体格检查

体格检查项目

体检结果

血压(mmHg)

/70

脉率(次/分)

体温(℃)

36.5

呼吸频率(次/分)

26

肺部呼吸音

清晰

啰音检查

无

面容

急性病面容

心律

窦性心律

心率(次/分)

心脏听诊（心音）

未及异常心音

心脏杂音

未及杂音

腹部检查

腹软，轻度压痛，无反跳痛

凹陷性水肿标志

无

病理反射检查

未引出

生理反射检查

存在

步态

正常

Murphy征

阴性

医生

还需要一些实验室检查和影像学检查

实验室检查

实验室及辅助检查项目

检查结果

C反应蛋白

mg/L

尿常规检查

正常

血常规分析

白细胞(WBC)：17.61*个/L、中性粒细胞百分比(N%):92.3%、淋巴细胞（L7.30%、红细胞(RBC)：4.*个/L、血红蛋白(Hb)：g/L、HCT51%,血小板(PLT)：*个/L

大便常规

正常

血气分析

PH:7.38,PO2:68mmHg,PCO2:40mmHg

血生化

总胆红素75.7μmol/L，总蛋白70g/L，谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶45U/L。尿素氮6.5mmol/L，肌酐67μmol/L，葡萄糖6mmol/L。K3.9mmol/L，Nammol/L，cl97mmol/L，Ca1.89mmol/L。血淀粉酶U/L，脂肪酶U/L，甘油三酯3.1mmol/L。

凝血功能

正常

传染病四项

正常

胸部平片

两侧胸廓对称，两侧肋骨、肋间隙正常；两侧肺纹理正常，肺内未见片状密度增高影；两侧肺门和纵隔影无异常改变了；心脏大小、形态再正常范围内；两侧膈肌平滑，肋膈角锐利。

患者

胰腺水肿，胰腺周围少量渗出

患者

窦性心动过速

医生

您这种情况需要禁食，我再给您开些药

治疗

处置项目

处置原则

禁食

防止胰腺炎加重

胃肠减压

防止呕吐、误吸

头孢曲松

预防感染

平衡盐

液体复苏，预防肾前性肾损伤

帕瑞夕布

止痛

生长抑素

抑制胰腺分泌

加倍酯

抑制胰酶

奥美拉唑

抑酸

普通外科护理常规

常规医嘱

一级护理

常规医嘱

告病重

常规医嘱

持续低流量吸氧

常规医嘱

第二天...

医生

您现在感觉腹痛如何？

患者

医生，我觉得好多了，但是还是有点隐隐的痛。

医生

您还有其他的不适吗？

患者

好像没有了。

医生

您的大小便有变化吗？

患者

小便恢复了，和没生病前差不多。

医生

我给您检查一下

体格检查

体格检查项目

体检结果

血压(mmHg)

/74

脉率(次/分)

72

体温(℃)

36.5

呼吸频率(次/分)

18

肺部呼吸音

双肺呼吸音清

腹痛

压之患者皱眉，但无腹痛主诉。

面容

正常

实验室检查

实验室及辅助检查项目

检查结果

血常规分析

白细胞(WBC)：10.61*个/L、血红蛋白(Hb)：g/L、血小板(PLT)：*个/L,CRP

血气分析

PH:7.38,PO2:mmHg,PCO2:40mmHg

血生化

总胆红素20.7μmol/L，总蛋白72g/L，谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶25U/L。尿素氮6.5mmol/L，肌酐56μmol/L，葡萄糖6mmol/L。血淀粉酶U/L，脂肪酶4U/L，甘油三酯1.7mmol/L。

患者

b超

胰腺显示不清，胆囊炎，胆囊可见泥沙样结石。

治疗

处置项目

处置原则

头孢曲松

预防感染

生长抑素

抑制胰腺分泌

加倍酯

抑制胰酶

奥美拉唑

抑酸

普外科常规护理

常规医嘱

二级护理

常规医嘱

持续低流量吸氧

常规医嘱

继续禁食

常规医嘱

拔除胃管

常规医嘱

入院第5天...

医生

您现在感觉怎么样，还有没有不舒服？

患者

医生，我完全好了，昨天喝了米汤感觉很舒服，可以出院了么。

医生

您做个CT看看胰腺的恢复情况

患者

胰周少量渗出，渗出范围较前片有所吸收。

医生

嗯，可以出院了，以后切不可暴饮暴食、不能喝酒，另外您胆囊有结石，这次的胰腺炎就是结石引起的，建议您身体恢复后尽快治疗胆囊结石

病人出院

诊断

急性胰腺炎

胆囊结石伴急性胆囊炎

高脂血症

胰腺炎诊断分：症状、检验、检查三方面。腹痛为最早出现的症状，往往发生于油腻饮食、酗酒和暴饮暴食之后。多为突然发作，程度剧烈，非一般止痛剂能缓解，弯腰或前倾坐位可稍减轻。疼痛为持续进行性加重，位于上腹部正中偏左，胆源性患者可开始于右上腹部，后来亦转至正中偏左，并向左腰背部放射。指南推荐检测血清脂肪酶作为诊断AP的主要标准。通常血清脂肪酶于起病后24h内升高，持续时间较长（7-10天）。超过正常上限3倍有诊断意义。是最主要的检查手段，根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值；轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰腺边缘不规则；重症可见胰腺周围区消失；网膜脂肪和网膜囊变性，密度增加；胸腹膜腔积液；肾前筋膜增厚是急性胰腺炎的特征性CT表现。

鉴别诊断

急性阑尾炎

为典型的转移性右下腹痛伴麦氏点附近压痛阳性。但胰腺炎渗出以右侧胰头为主时也可能出现类似症状。可通过腰背部放射痛、及进一步的检验检查来排除。

消化道穿孔

多有溃疡病病史，腹痛突然发作，有板状腹及反跳痛症状，X线提示膈下有游离气体。

慢性胃炎

主要表现为上腹部饱胀不适，特别在餐后、无规律性上腹部隐痛。淀粉酶不升高。

急性胃肠炎

临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。常见于夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷腐馊、秽浊食物。淀粉酶不升高。

急性心肌梗塞

可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变以资鉴别。　

治疗

胰腺炎的一般治疗包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。

急性胰腺炎患者在疾病早期往往出现液体的严重丢失，表现为低血压、心动过速，Hct明显增高等。

满足以下一条即可进行液体复苏：

①患者持续心率次/分；

②平均动脉压≤65mmHg；

③Hct≥55%；

④尿量≤0.5ml*kg-1*h-1。

复苏液以晶体液为主，首选平衡盐溶液如乳酸林格氏液和醋酸林格氏液，尽量减少生理盐水的使用；可使用少量胶体，如白蛋白和血浆，不使用人工胶体以免加重肾损害。本例患者血红蛋白明显升高，HCT升高，存在血液浓缩的表现，因此需要液体复苏。关于复苏目标，目前仍存在争论，主要指标包括血尿素氮水平下降、平均动脉压65mmHg、尿量0.5ml*kg-1*h-1、Hct50%等。对于早期患者建议快速大量补液，在第一个24小时内需至少输注–ml液体以达到复苏目标，患者如无法达至上述复苏目标则需继续以ml/h以上速度输注，同时考虑侵入性监测。如果出现严重威胁生命的低血压（输注液体后仍≤65mmHg），在积极液体复苏的同时，早期开始应用升压药，首选去甲肾上腺素，剂量从1μg/min开始。在患者心率次/分的情况下，可以加用多巴酚丁胺，起始剂量为μg/min。

总结

1、急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。诊断包括如下几点：

a、是否为胰腺炎：胰腺炎具有急性胰腺炎特征性；血清淀粉酶和或脂肪酶≥正常值上限3倍；急性胰腺炎特征性的CT表现。CT是诊断胰腺炎的金标准，单纯腹痛（阑尾炎、胆囊炎、消化道溃疡）和单纯的血淀粉酶升高（如胆囊炎、胆石症、胆道梗阻、肠梗阻、溃疡病穿孔、肠系膜血栓形）都不能确诊为胰腺炎。

b、胰腺炎的病因：分胆源性、高脂血症性、酒精性、病毒性、特发性和妊娠期胰腺炎

c、胰腺炎相关并发症：本例以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为急性胰腺炎（轻型）。患者病情早期存在有效循环血量不足（血液浓缩，Hb升高），但器官功能正常，经液体复苏后好转。

2、轻型胰腺炎的治疗防治休克，改善微循环、解痉、止痛，禁食，抑制胰酶分泌，抗感染，营养支持，预防并发症的发生，加强重症监护的一些措施等。现阶段的实践及研究认为：禁食、液体复苏、营养支持能明显改善患者预后，抑酸剂的使用能降低胰腺炎早期应激性溃疡出血的风险，而胰酶抑制剂的作用并不明显。

往期回顾：

经典病例分析系列

一无菌性股骨头坏死

经典病例分析系列

二肾病综合征

经典病例分析系列

三食管静脉曲张破裂出血

经典病例分析系列

四三叉神经痛

经典病例分析系列

五支气管哮喘

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